| ※ご記入日: |
(例:2007年1月1日) |
| ※お名前: |
(例:山田 太郎) |
| ※フリガナ: |
(例:ヤマダ タロウ) |
| 性別: |
男性 女性 |
| 年齢: |
才 |
| ※連絡先(会報等送付先): |
ご自宅 勤務先 その他: |
| ※郵便番号: |
(例:107-0061:半角数字) |
| ※都道府県: |
(例:東京都) |
| ※ご住所: |
(例:港区北青山3-15-13-403 ネイチャーズ・プラネット内) |
※ご住所: (フリガナ) |
(例:ミナトクキタアオヤマ3-15-13-403 ネイチャーズプラネットナイ) |
| 電話番号: |
(例:03-5766-4060) |
| FAX番号: |
(例:03-5766-4060) |
ご職業または所属団体 /役職: |
※会報送付先に[勤務先]を選択された方はご記入ください。 |
| 所属団体連絡先: |
(例:03-5766-4060) |
| ※E-mail: |
(半角英数文字) |
| ※E-mail(確認用): |
(半角英数文字) |
| メールでの情報配信を: |
希望する 希望しない |
| ※会員種別: |
正会員:入会金3,000 円、年会費5,000円
協力会員(個人):入会金なし、年会費一口5,000円
協力会員(団体):入会金なし、年会費一口50,000円
学生会員:入会金なし、年会費3,000円
※寄付金をお申し込みの方は口数と金額をご記入ください。
寄付金:口円(一口1,000円)
|
※団体協力会員にお申し込みの方のみご記入ください:
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| ※団体名 |
|
| ※電話番号(団体): |
(例:03-5766-4060) |
| ※郵便番号(団体): |
(例:107-0061:半角数字)
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| ※住所(団体): |
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入会の動機や紹介者、本会への要望など
内容を確認して送信してください。 |